Au moment de choisir une complémentaire santé, il est important de bien faire la différence entre les pourcentages indiqués. Bien comprendre le tableau des garanties permet d’anticiper les sommes qui restent à sa charge. Certes, il n’est pas toujours évident de s’y retrouver. En effet, choisir la meilleure complémentaire santé n’est pas chose facile. Quelle grille de garanties choisir : mutuelle frais réels, 100 %, 200 %, 300 % ou 400 %. Entre mutuelle frais réels et mutuelle 100 %, il y a une grande différence. Une mutuelle frais réels rembourse l’intégralité du montant à payer dans le cadre de ses dépenses de santé. A l’inverse, une mutuelle 100 % ne prend pas en charge l’intégralité des sommes dépensées. Le remboursement est à hauteur de 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale.
Tarif de convention, la base du remboursement de la sécurité sociale et de la mutuelle santé
La caisse d’assurance maladie et les mutuelles ne remboursent pas à hauteur des tarifs pratiqués par les médecins. En effet, le remboursement est calculé à partir du tarif de convention de la Sécurité sociale. Le tarif conventionné entre l’assurance maladie les syndicats représentatifs des médecins varie en fonction des actes et des traitements. En pratique, le niveau de remboursement de la Sécurité sociale est de 30 à 100 % du tarif de convention.
- 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré
- 60 % pour une consultation chez un orthophoniste
- 70 % pour une consultation chez le médecin traitant
- 80 % pour les frais d’hospitalisation
- 100 % pour les médicaments irremplaçables et coûteux
Les différentes complémentaires santé
Les contrats de complémentaire santé varient en fonction des couvertures. Si certaines complémentaires santé fixent leurs prises en charge à 100 %, d’autres montent jusqu’à 150, 200, 300, voire même 400 %. Ces dernières remboursent donc les frais engagés au-delà du tarif de convention de la Sécurité sociale. Cependant, l’assuré est remboursé dans la limite du montant maximal fixé par le pourcentage de prise en charge.
Le tarif de convention est par exemple de 28 € pour une consultation chez un spécialiste. Une mutuelle 200 % rembourse l’assuré dans la limite de 56 €, c’est-à -dire le double du tarif conventionné. De son côté, une mutuelle frais réels rembourse l’intégralité de la somme demandée par le spécialiste, sans plafond de prise en charge.
Frais réels et leurs avantages
Une mutuelle frais réels prend en charge les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins spécialistes. Elle permet également de rembourser l’intégralité des frais d’hospitalisation. Elle n’inclut pas le forfait hospitalier (20 € par jour) et les frais annexes (chambre particulière, TV, lit accompagnant…). L’assurance maladie permet de prendre en charge les frais d’hospitalisation à hauteur de 80 %.
Une mutuelle frais réels est particulièrement intéressante pour les personnes qui ont une grosse dépense en santé de manière régulière. C’est notamment le cas lors d’une hospitalisation ou du traitement de maladie chronique. L’assuré bénéficie d’une prise en charge optimale, les dépenses de santé n’impactent pas son budget trop lourdement. La prime d’une complémentaire santé avec frais réels est plus élevée. Il est essentiel de comparer les différents tarifs pratiqués.